《廈門市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則》政策解讀
一、實施細(xì)則起草背景和文件依據(jù)是什么?
為貫徹落實國家《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的精神,2021年,國務(wù)院辦公廳、國家醫(yī)保局和財政部相繼出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》等文件,調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu),增加統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障,明確要求各項醫(yī)療保險制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一到清單要求。2021年11月,福建省醫(yī)保局、福建省財政廳配套出臺了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》。2022年1月,福建省政府辦公廳出臺了《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》,要求各地制定實施細(xì)則。為落實好國家和省醫(yī)保制度改革要求,我市出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》(以下簡稱《職工醫(yī)保細(xì)則》)和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則》(以下簡稱《居民醫(yī)保細(xì)則》,上述兩個細(xì)則統(tǒng)稱《細(xì)則》),將于2023年1月1日起正式實施。
二、政策調(diào)整的總體目標(biāo)和思路是什么?
《細(xì)則》貫徹落實國家、省改革要求,立足我市實際,堅持政策銜接有序,確保參保人待遇平穩(wěn)過渡;堅持醫(yī)?;鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余,確保基金運(yùn)行安全可持續(xù)。總體目標(biāo)是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能,確保群眾醫(yī)有所保,實現(xiàn)制度更加完善。
三、與現(xiàn)行政策比較,《細(xì)則》主要政策調(diào)整內(nèi)容有哪些?
《職工醫(yī)保細(xì)則》共九章,包括總則、職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險、生育保險、就醫(yī)結(jié)算管理、待遇生效和中斷、基金監(jiān)管和服務(wù)、其他特別規(guī)定、附則;《居民醫(yī)保細(xì)則》共八章,包括總則、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、就醫(yī)結(jié)算管理、待遇生效和中斷、基金監(jiān)管和服務(wù)、其他特別規(guī)定、附則。主要政策調(diào)整內(nèi)容如下:
(一)統(tǒng)一外來職工和本市職工參保政策
根據(jù)國家和省文件要求,《職工醫(yī)保細(xì)則》統(tǒng)一外來職工和本市職工參保政策,所有在職職工執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)上下限,其中用人單位繳費(fèi)率為7.5%。同時,我市實施階段性減負(fù)政策,2023年1月至12月單位繳費(fèi)率降低1個百分點(diǎn),即按6.5%繳納。
政策調(diào)整后,所有參保職工享受同等的職工醫(yī)保待遇。外來職工與原來相比,醫(yī)保待遇變化主要有:一是不再單獨(dú)設(shè)置門診最高支付限額。與本市職工一樣,一個年度內(nèi),外來職工門診和住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額合計為10萬元。二是不再設(shè)置參加大病保險的參保門檻。不再要求外來職工須連續(xù)繳費(fèi)滿2年才可參加大病保險,與本市職工一樣,參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加大病保險。三是不再限制大病保險僅保障住院醫(yī)療費(fèi)用。外來職工發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用,都按規(guī)定予以保障。四是享受與本市職工一樣的基層門診就醫(yī)政策。
(二)放開靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制
根據(jù)國家和省文件要求,《職工醫(yī)保細(xì)則》放開靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制,統(tǒng)一了外來和本市人員的參保條件,只要是法定勞動年齡內(nèi)的本市有效居住證持有人(含港澳臺人員),屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員,都可以個人身份參加職工醫(yī)保,促進(jìn)我市新就業(yè)形態(tài)健康發(fā)展。
(三)調(diào)整個人賬戶計入辦法和使用范圍
根據(jù)國家和省文件要求,我市個人賬戶政策統(tǒng)一按國家和省的規(guī)定執(zhí)行,在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人賬戶,與現(xiàn)行政策一致,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶調(diào)整為由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入金額根據(jù)規(guī)定按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定,即每人每月110元。同時醫(yī)保個人賬戶的劃撥方式由按年預(yù)劃撥調(diào)整為按月劃撥。
根據(jù)國家和省文件要求,將健康賬戶并入個人賬戶,健康賬戶資金全部劃入個人賬戶,同時規(guī)范個人賬戶使用范圍,與原有健康賬戶功能基本一致。今后,個人賬戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的所有應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。另外,參保人可與參加福建省基本醫(yī)療保險的父母、子女、配偶等直系親屬建立家庭共濟(jì)賬戶,用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用和繳納參加居民醫(yī)保的保費(fèi)等,提升家庭健康綜合保障水平。
(四)簡化門診報銷流程,增強(qiáng)了門診共濟(jì)保障功能
我市已實現(xiàn)全病種費(fèi)用保障型門診統(tǒng)籌,改革前執(zhí)行的是“三段式”報銷流程,即參保人門診就醫(yī)須先用完個人賬戶資金,再支付門診起付標(biāo)準(zhǔn)后,才由統(tǒng)籌基金按比例報銷?!堵毠めt(yī)保細(xì)則》將門診統(tǒng)籌“三段式”報銷流程簡化為“兩段式”,參保人無須用完個人賬戶的資金,只要達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)即可由統(tǒng)籌基金按比例報銷,個人賬戶資金可用于抵付門診起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付醫(yī)療費(fèi)用。政策調(diào)整后擴(kuò)大享受統(tǒng)籌基金的人群,增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。
(五)規(guī)范基層門診統(tǒng)籌政策
根據(jù)國家和省文件要求,《細(xì)則》將我市基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付500元的政策規(guī)范調(diào)整為:在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金按比例報銷,不再受限于500元的限額,減輕了參保人特別是慢病、多發(fā)病、常見病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(六)提高大病保險最高支付限額
根據(jù)國家和省文件要求,《細(xì)則》提高了大病保險最高支付限額:職工大病保險最高支付限額由原來的50萬元提高至110萬元,居民大病保險最高支付限額由原來的40萬元提高至50萬元,職工和居民一個年度內(nèi)基本醫(yī)保疊加大病保險后綜合保障水平分別達(dá)到120萬元和60萬元,進(jìn)一步提升了大病保險的保障水平,有效防范參保人因病致貧、因病返貧。
(七)實施大病保險傾斜政策
根據(jù)國家和省文件要求,《居民醫(yī)保細(xì)則》實施大病保險傾斜支付政策,對特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象等醫(yī)療救助對象,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,支付比例提高5個百分點(diǎn),并取消最高支付限額,通過“一降一升一取消”的傾斜支付政策筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。
四、咨詢方式:0592-12345轉(zhuǎn)5(醫(yī)保政策)、0592-12366(參保繳費(fèi))
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